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运动损伤康复实践的相关问题(参考)

运动损伤康复实践的相关问题(参考)

运动损伤较常见,18%~30%的急性损伤与运动相关。运动损伤对患者的运动表现、身体功能、健康水平和生活质量等产生负面影响。运动损伤后行非手术或手术治疗是必要的,而适宜的康复对于患者恢复至伤前功能水平、安全重返运动和防止再次损伤至关重要。尽管运动损伤的康复理论和实践取得较大的进展,但康复效果并不十分理想。相当比例患者伤后无法恢复至损伤前的功能和表现,且发生再损伤的概率较高。患者伤后常遗留心理障碍,存在害怕再次受伤的焦虑。影响运动损伤康复疗效的制约因素较多,包括不合理的卫生保健方式、对心理社会模式的思想抵触以及患者对再损伤过分焦虑等,而康复实践中存在的问题是更直接的因素。为提升运动损伤康复疗效,笔者围绕运动损伤急性期和后急性期康复管理及康复管理实践中的相关问题进行分析和思考,为规范康复实践和优化康复过程提供借鉴。

运动损伤后的康复是一个连续过程,从伤后即刻一直延续到重返运动,整个过程可依据组织愈合情况和康复目标划分为急性期、修复期和重返运动期等三个阶段。急性期的康复目标是促进组织愈合和避免失健,此阶段的管理很大程度上影响康复结局。近半个世纪以来,急性期管理原则几经变迁。最新的急性期管理原则包括PEACE和LOVE。PEACE为多个措施名称的英文首字母,即运动损伤后首先要保护(protect)受伤的部位,采取加压包扎(compression)和抬高患处(clevation)的措施,不建议服用抗炎药物,教育患者积极、主动康复的好处,避免绝对卧床休息。LOVE指积极康复,包含早期适宜负荷(load)、保持乐观心态(optimistic)、无痛的有氧运动以促进损伤组织血流灌注和血管形成及通过积极运动训练恢复活动度、力量及本体感觉。

处理原则的改进整体上反映了人们对损伤急性期处理认识的不断深入,但是针对整体原则和单一要素的证据缺乏高质量研究支持。今后一方面要针对新的原则开展更多高质量研究,为其先进性和有效性提供支撑,另一方面对那些被质疑的要素也需要进行再思考和评价。以冷疗为例,长期以来冷疗被常规地应用于运动损伤急性期处理,但近年来不少学者对其有效性提出质疑。今后应该针对现有的相关质疑、最佳冷疗方案和新的冷疗方法等三个方面开展研究,并基于相关研究证据决定是否应该摈弃传统冷疗,或者寻求可替代的新冷疗方法。

后急性期包括修复期和重返运动期,主要目标是将患者的功能和表现恢复至伤前水平,安全重返运动,避免再损伤的发生。

重返运动是运动损伤康复的主要目标之一,伤后何时重返运动一直备受关注。影响重返运动的因素众多,有必要建立一个科学且被广泛认可的重返运动模型。随着研究的深入,重返运动模型包括基于决策的重返赛场模型、风险承受力策略评估模型和综合决策模型。这些模型涉及多个状态评价指标,以临床检查和身体机能测试为重点,强调生理机能和心理状态并重。但不同类型损伤的评价指标存在差异,如前交叉韧带(ACL)损伤患者重返运动的评估指标包括特定运动功能测试、自我报告膝关节功能评估、心理测试和生物学评估等。此外,近年来还开发了一些工具,如活动质量评估可识别身体缺陷和错误的运动模式,为安全重返运动提供针对性建议;ACL损伤后恢复运动量表可通过测量患者情绪、信心和风险评估来确定重返运动的心理准备情况。

在运动损伤康复实践中常基于功能性测试、项目特异性表现测试和心理测试等结果做出是否重返运动的决定。但无论是定性还是定量测试,这些测试结果与重返运动决定均非一一对应关系。与单一测试结果相比,多维度测试结合患者受伤风险个人特征的综合评估结果能更好地反映其临床现状。以踝关节扭伤为例,为建立一个基于标准的重返运动决策范式,Tassignon等对临床、功能、运动项目、心理社会及决定修正等方面的变量进行分析,建议针对特定类型损伤的相关变量以及各自的权重等达成共识,并通过前瞻性研究对不同重返运动决策范式的有效性进行评价。除此之外,重返运动是一个连续过程,可细分为参与专项运动、重返专项运动和重返赛场三个阶段,同一变量在不同阶段的权重并不恒定,比如针对具体项目的测试指标在第一阶段决定中的权重较小,而在后两个阶段则较大。此外,在此过程中患者自身变量与外在变量不断相互作用,故有必要应用复合系统理论对重返运动不同阶段应纳入考虑的变量达成共识,提出相应的临界值和范围标准,并进行严格的科学验证。

避免再损伤是运动损伤康复的另一个主要目标。与传统理念不同,目前认为运动损伤后应遵从积极的康复策略,避免长期制动对肌肉张力、力量和结构产生负面影响。早期活动和组织负荷已证明可促进胶原重组和组织愈合,在疼痛允许的情况下应尽早施加负荷。为防止组织损伤程度加重,受伤肢体早期应在一个可控负荷的范围内进行训练。随着损伤组织逐渐愈合,训练负荷相应增加,但负荷过大或过早恢复专项运动反而会大大增加再次损伤或引起新损伤风险。因此,应根据参与运动活动的特点和患者自身要求,遵循负荷分级进阶原则,实施个性化康复方案,对受伤组织施以适宜负荷。

训练负荷的大小直接影响康复结局,有必要从修复期开始进行持续监测。Gabbett的研究表明,训练负荷过高和过低都会增加再次损伤风险,而适宜负荷的训练则有利于避免再次损伤。推荐通过监测急性/慢性负荷比值这一客观指标来确定运动损伤患者在康复过程中的最佳负荷,其中急性负荷代表患者本周要经历的负荷,而慢性负荷则是过去4周内训练负荷的平均值。有学者建议将急性/慢性负荷比值控制在1.0~1.5,较高的比值与更高的再损伤风险相关。适宜急性/慢性负荷比值的确定不仅可以帮助避免由于训练量和训练强度的突然增加造成可能的再次损伤,还可以帮助确定患者在康复期间所接受的训练量,以及这些训练量是否可以满足他们各自的需求。

为了有效预防再损伤的发生,可以采取个体化的综合措施:(1)通过日常健康检查或运动前评估测试建立个体基线数据,这有利于及时了解和发现潜在的损伤因素并采取针对性措施。(2)运动损伤后再损伤风险在重返运动早期最高,随着时间推移逐渐降低。因此,特别在重返运动的早期,应持续监测患者的身体负荷量,根据损伤特点和运动需求,将负荷量控制在合理范围内,避免负荷量突然增加和过早重返高强度的比赛。(3)制订个体化神经肌肉训练计划、训练负荷调整和某些体育项目规则变化方案,并对其有效性进行科学评价。

根据Horak的运动理论,完整的运动过程不仅需要中枢神经系统调控,还会受外周感觉传导影响。韧带损伤后其内在的机械感受器受损,影响运动控制信号的传入和传出。如踝关节扭伤时,距腓前韧带的机械感受器受损后会引起本体感觉下降,阻碍中枢神经系统对踝关节所处空间位置的准确感知。这种中枢神经系统传入输出的缺陷也会导致传出调节改变,引起神经肌肉控制缺陷。由于缺乏足够的肌肉对踝关节异常位置产生收缩反应,踝关节会过度旋后,从而增加其再扭伤风险。

韧带反复损伤会引起中枢神经系统的学习和适应,诱发中枢系统重组,导致中枢调节的感觉运动系统控制变化。如反复踝关节扭伤会引起中枢系统重组和适应,若重组及适应失败则会发展为慢性踝关节不稳,表现为平衡功能和运动功能缺陷。越来越多的研究表明,韧带损伤后中枢适应性发生改变,比如,与未损伤者相比,长期ACL损伤患者完成运动任务的主要肌肉皮质运动兴奋性下降;慢性踝关节不稳患者完成相同运动任务时皮质激活程度更高。这些中枢适应性改变与韧带损伤直接相关,并最终共同负面影响运动功能。因此,应针对损伤后可能的皮层不良适应进行干预。通过运动康复训练结合经颅直流电刺激等中枢干预可改善长期韧带损伤后功能的康复。今后有必要深入探讨不同类型韧带损伤的中枢适应变化,并确定可矫正相关神经可塑、恢复正常运动模式和最佳临床功能的靶向康复治疗方案。

运动损伤康复理论与康复实践融合不足是影响康复疗效的重要因素,比如,尽管生物-心理-社会范式被广泛接受,但在实践中仍采用单一注重身体的康复模式。早在2014年Meyer等就提出运动员表现管理模式,即组建一个包括心理(如运动心理学家)、身体(如运动教练、医师、治疗师)、技术(如技能教练、职业教练)和高级管理(如国家管理组织、康复经理)等多领域的专家团队,共同对运动员的损伤和康复进行管理,以达到伤后康复的最佳表现。后期实践应用也证实这种基于团队合作的康复策略的有效性极高。但在运动医学领域,这种团队形式的康复策略尚未真正和有效地得以广泛实施。为提升运动损伤康复结局,有学者呼吁有必要将以团队协作为基础的多学科运动损伤康复干预理论尽可能地融入实践。为此,应进一步探讨最佳的团队合作形式(如多学科、交叉学科、跨学科团队)及有效的运行模式,提供可复制和推广的实施方案,并通过实践应用,为最优实施方案的确立提供循证依据。

近几年来,以可穿戴技术为基础的运动损伤康复智能化管理受到广泛关注。现有的可穿戴设备主要由传感器组成,可用于获取和测量客观的身体信息并进行健康检测和评估。当可穿戴设备与生物识别技术和算法相结合,就可以进行简单的运动分析。可穿戴技术的使用不仅可计算步数,还可以为运动爱好者及医务人员提供运动学和生物力学实时信息,用于运动损伤的预防和康复管理。如将加速度计和GPS设备相结合用于运动负荷检测中,可以让运动爱好者获得足够的训练刺激并最大限度减少训练的负面影响(如受伤风险、过度训练等)。这些对运动负荷的检测也可以提示康复训练强度与频率是否合理,并通过计算不同肌群的力量比来评估运动爱好者是否达到重返运动的条件。技术的不断更新,使得可穿戴设备变得更轻便,传感器和动作器捕捉到的数据更精确。此外,智能分析后台的不断优化也促进了可穿戴设备的推广,即无须专家对数据解读,就可以得到指标的精准分析,这也是未来运动损伤智能化康复管理的方向之一。

运动损伤康复对于患者恢复到伤前功能水平、安全重返运动和防止再损伤至关重要,然而康复的过程十分复杂,影响康复疗效的因素很多。笔者重点就损伤康复实践中急性期和后急性期康复管理及康复管理的关键问题进行分析和思考。今后有必要推广和应用最新的急性期管理原则、制订适宜的重返运动的标准以及再损伤预防策略,探讨针对反复韧带损伤的精准康复方案,并通过康复实践获取高质量的研究证据支持。最佳团队合作形式的确立以及智能化管理系统的优化也将进一步提升运动损伤康复实践的管理水平。此外,与卫生保健体制、康复理论及患者个人相关的制约因素也应受到重视,以更好地促进康复疗效。

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